罗泾中学学生心理问题情况调查表


    

学校___________年级______班级_____学生姓名__________学号______               填表日期_________

方面

心理问题

代码

     

需辅导等级

问题表现

学习能力低

X1

A、阅读、计算、言语等障碍。B、智力发展迟缓,学业不良 C、主课考试有一门或一门以上不及格。

 

 

注意力障碍

及多动倾向

X2

A、注意力不能专注,易分心。B、上课手脚不停,有不能自制的多动表现。C、喜欢与同学讲话,上课内容不感兴趣。

 

 

学习焦虑

X3

A、平时总是担心自己学不好,跟不上。B、焦虑异常,影响到正常生活、学习。C、考试时,表现出焦躁不安,紧张(出汗,心跳加快),水平失常。

 

 

学习动机不足

X4

A、学习动力不足。B、对大多数学习无兴趣。C、由于父母要求。

 

 

学习习惯不良

X5

A、作业经常拖拉、抄袭,不交。B、从不预复习,学习无计划。C、考试经常“临时抱佛脚”。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社会适应

社会退缩

S1

A、不愿与人交往,拒绝在公众场合下表现自己。B、害怕与人沟通,不与人交流。C、不愿参加集体活动。

 

 

人际紧张

S2

A、缺乏人际关系的协调性和友谊感。B、与同学关系紧张,相互之间均无好感 C、感觉孤独没有朋友。

 

 

对抗与敌视

S3

A、对他人经常持敌视态度。B、对家长或教师的教育有逆反心理。C、对家长或老师的教育对抗。

 

 

暴力倾向

S4

A、惯以暴力方式来解决问题。B、一言不合,就拔拳相加。

 

 

   

S5

A、经常以虐待他人为乐。B欺侮弱小同学。C、以虐待小动物为乐。

 

 

学校恐怖

S6

A、害怕到校上课。B、畏惧老师,畏惧学习。C、有逃学现象。

 

 

   

S7

A、不愿意见到家长。B、有害怕回家情绪C、有逃夜现象

 

 

违纪违规

S8

A、有偷窃,抽烟,恶作剧等违规行为。B、受过严厉批评的 C、受过学校处分的

 

 

自杀念头

S9

A、有一次流露出轻生念头。B、想尝试自杀 C、有“活着没意思的”的想法

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

R1

A、自我评价低,缺乏自信心。B、感到别人什么都行。C、认为自己一切都不行。

 

 

以自我为中心

R2

A、一切总是从自我出发,好表现自己。B、好支配和指责他人,自私,缺乏同情心。C、惯为自己人辨护,从不承认自己有错。

 

 

情绪不稳定

R3

A、情绪易变,常无明显原因B、时而高兴、时而忧郁C、维持时间短,变化速度快。

 

 

情感淡漠

R4

A、对事物缺乏情感性反应。B、对周围人或事缺少兴趣。C、对日常生活漠不关心。

 

 

   

R5

A、精神萎靡,整日无精打采,闷闷不乐。B、动作缓慢,心事重重。C、有气无力。

 

 

自控力差

R6

A、对自己的行为不能或很难作出有效的自我控制。B、生活无规律,随意性强C、经常需他人督促才去做。

 

 

耐挫力差

R7

A、经受不了一点困难或挫折B、常常会动摇自己或失去信心C、被批评后会很生气或泄气。

 

 

 

 

 

 

 

异性化

E1

A、男孩有明显女性化倾向B、女孩有明显男性化倾向。C、不能悦纳自己的性别,讨厌自己的性别。

 

 

体象烦恼

E2

A、担心自己长不高B、担心自己太胖 C担心自己长得不好看

 

 

关注过度

E3

A、对于自已的第二性征过分注意。B、对他人的第二性征过分注意。

 

 

异性恐惧

E4

A、有明显讨厌或害怕与异性接触的情绪。B、不愿与异性的正常交往。

 

 

恋爱烦恼

E5

A、有恋爱而产生的烦恼  B、已影响正常的学习和生活。

 

 

说明:1、需辅导等级分三类,在表中只需填写ABC

A类为学生的心理问题在正常班级教育活动中可以解决的。

B类为班主任认为通过正常班级教育活动难以解决,需要对其进行心理辅导或咨询的。

C类为需要转介到校外或区心理辅导中心去解决的学生。

2、问题表现:

根据主要特征这一栏例举的表现。填写一个或二个方面用ABC表示。如没有问题的请填明“无”。